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Proponente - nome completo

Fone: residencial

Fone: comercial

celular

data de nascimento

estado civil:

sexo:

CPF:

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

numero de registro habilitação

data da primeira habilitação

categoria habilitação

endereço residencial completo

CEP residencial

bandeira do banco que trabalha

endereço de e-mail

Dados do proprietário do veiculo - preencher somente se for diferente do proponente

nome completo do proprietário do veiculo

relação com o proponente

CPF proprietário do veiculo

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

estado civil

data de nascimento

O principal condutor e aquele que conduz o veiculo 85% do tempo, em caso de duvidas, o principal condutor deverá ser o mais jovem - Dados do Principal Condutor

nome completo do principal condutor

relação do principal condutor com o proponente

data de nascimento principal condutor

estado civil do principal condutor

sexo do principal condutor

escolaridade do principal condutor

CPF do principal condutor

CPF/CNPJ
Somente números O documento é inválido O documento é obrigatório

Nome da empresa

Nome do representante

numero do registro habilitação do principal condutor

data da primeira habilitação do principal condutor

endereço completo do principal condutor

CEP do principal condutor

tipo de residencia

Qual a atividade profissional que exerce o principal condutor

ha mais de um veiculo na residencia do principal condutor

reside com o principal condutor, pessoas na faixa etaria entre 18 a 26 anos

quantos

sexo

idades

os residentes menores de 26 anos, dirigem o veiculo

Principal condutor utiliza o veiculo dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes/fornecedores

o principal condutor estuda

se sim, o veiculo é utilizado para ir a escola

O Principal trabalha

se sim, o veiculo é utilizada para ir ao trabalho

qual a distancia da residencia até o local de trabalho (considerar só ida) até 10 km
até 20 km
até 30 km
até 40 km
acima de 40 km
não trabalha ou não utiliza como meio de transporte ao trabalho

CEP do local de trabalho CEP do endereço do trabalho

Dados do Veiculo

numero do RENAVAN

numero do chassi

letras e numeros da placa

município da placa

modelo do veiculo

ano de fabricação e ano modelo

veiculo é zero km

numero de portas

combustivel

cor predominante do veiculo

o veiculo está financiado

tipo de cambio

qual o uso do veiculo particular
lazer
comercial
taxi
outros
marque quantas possibilidades for

o veiculo possui kit gas

se sim, deseja cobertura para o kit gas

se sim, qual o valor do kit gas

acessorios ar condicionado
direção mecânica
direção hidráulica
direção elétrica
freios ABS
bco de couro
air bag
vidros elétricos
roda de liga leve
marque quantos for necessario

o veiculo possui qualquer tipo de alarme

se sim sonoro
travas portas
trava portas e fecha os vidros
rastreador próprio (sem comodato)

CEP onde o veiculo pernoita

o veiculo é condicionado em garagem ou estacionamento fechado e exclusivo na residencia

o veiculo é condicionado em garagem ou estacionamento fechado e exclusivo no trabalho

o veiculo é condicionado em garagem ou estacionamento fechado e exclusivo na escola

Dados da seguradora atual caso exista apólice vigente

nome da seguradora atual

bônus atual indicar o numero de bônus constante na apólice autal

vencimento da apólice

numero da sucursal da apólice

numero da apólice

código da CI (código de indentificação) uma serie de números e letras que somadas totalizam 14 caracteres

houve evento indenizado por esta apólice

qual o tipo roubo/furto
colisão com prejuízo parcial
colisão com prejuízo total
Não houve evento coberto neste ultimo ano

tipo de cobertura Total = incêndio + roubo/furto + colisão
só roubo/furto
só terceiro

se total 100% da tabela FIPE
105% da Tabela FIPE
110% da Tabela FIPE

prejuízo a terceiro para danos materiais e corporais 50.000,00
100.000,00
150.000,00
200.000,00
outro valor
quando o veiculo segurado for culpado pelos prejuizos

APP - acidente pessoais passageiro 5.000,00
10.000,00
15.000,00
20.000,00
25.000,00
30.000,00
35.000,00
40.000,00
50.000,00
ou mais
cobertura para os ocupantes do veiculo segurado no momento do evento para morte e invalidez permanente

Clausulas Adicionais

higienização do veiculo em caso de alagamento

danos somente aos vidros básico: parabrisa, traseiro e laterais
completo: vidros + faróis, lanternas e retrovisores

carro reserva em eventos cobertos 7 diárias
10 diárias
15 diárias
20 diárias
30 diárias

assistencia emergencial 24hs ao veiculo básico e gratuito
sem limite de kilometragem

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